В связи с разностью клинической симптоматики и методов радикального хирургического лечения различают: 1) рак головки поджелудочной железы; 2) рак тела и хвоста поджелудочной железы. Рак головки поджелудочной железы, рак большого дуоденального сосочка и рак дистального отдела холедоха имеют много общего в клинической картине, методах обследования и лечения, поэтому клиницисты рассматривают их в одной группе.

По частоте, рак поджелудочной железы составляет 3-5,5% всех злокачественных новообразований. Локализацию опухоли в головке поджелудочной железы отмечают в 50-80%, в теле и хвосте — в 15-30%, тотальное поражение всей железы — в 25-30% случаев. В 80-95% случаев опухоль является аденокарциномой.

Рак поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка встречаются в любом возрасте, но чаще у мужчин старше 40 лет.

Рак поджелудочной железы представляет собой однородную по строению плотную опухоль диаметром обычно не более 5-8 см. Метастазирует рак поджелудочной железы в первую очередь в перипанкреатические лимфатические узлы, затем — в парааортальные и печень.

Рак большого дуоденального сосочка имеет вид язвы, реже грибовидных образований и узлов или папиллярных разрастаний. Метастазирование происходит по тем же путям, что и при раке поджелудочной железы, но значительно медленнее.

Наиболее частыми симптомами рака головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка являются боль в эпигастральной области и правом подреберье и желтуха, отмечаемые у 90-95% больных. Появление боли зависит от прорастания опухоли в нервные стволы, а также переполнения желчью и растяжения желчных путей. Интенсивность симптомов увеличивается по мере роста опухоли. Однако при раке большого дуоденального соска возможно ремиттирующая желтуха, обусловленная распадом опухоли и появлением временного оттока желчи. Потерю массы тела отмечают 30-50% больных. Более редко встречаются кожный зуд, рвота, повышение температуры тела, обильный зловонный стул, признаки желудочно-кишечного кровотеченйя, сахарный диабет. |

Увеличенный напряженный желчный пузырь пальпаторно можно определить у 50- 60% больных (симптом Курвуазье). Однако все перечисленные симптомы не являются ранними и нередко появляются уже при запущенных стадиях болезни, поэтому особое внимание следует уделять симптомокомплексу «малых признаков» (чувство дискомфорта в эпигастральной области, потеря аппетита, снижение трудоспособности, общая слабость) и своевременно направлять больных для обследования в специализированные отделения.

Рак тела и хвоста поджелудочной железы проявляется сильной болью в левом подреберье с иррадиацией в спину, потерей массы тела, общей слабостью. Пропальпировать опухоль удается редко и, как правило, в неоперабельных случаях.

Из специальных методов исследования наибольшую ценность представляют дуодено-скопия, эндоскопическая ретроградная панкреа-тохолангиография с цитологическим исследованием панкреатического сока, ультразвуковая эхография. Менее информативны в диагностике рака поджелудочной железы сканирование с метионином 75Se и селективная ангиография (целиакография, мезентерикография).

Для оценки тяжести состояния больного важное значение имеют определение уровня белка крови и его фракций, общего билирубина и его фракций, остаточного азота и мочевины.

Опухоли головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха дифференцируют от паренхиматозной желтухи, желчнокаменной болезни, осложненной желтухой. Несмотря на общность клинической картины и методов лечения, следует различать рак головки поджелудочной железы, рак большого дуоденального сосочка и рак дистального отдела холедоха, так как прогноз при последних двух локализациях более благоприятный.

Рак тела и хвоста поджелудочной железы дифференцируют от хронического панкреатита, забрюшинных кист и опухолей, опухолей желудка, селезеночного угла толстой кишки и левой почки.

Радикальное лечение рака поджелудочной железы только хирургическое. Методом радикального хирургического лечения рака головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха является панкреато-дуоденальная резекция. Особенностями ее выполнения при раке головки поджелудочной железы являются необходимость удаления крючковидного отростка поджелудочной железы из-за частого прорастания опухоли в него и выбор уровня пересечения поджелудочной железы. При небольших опухолях головки поджелудочной железы, дуоденального сосочка (фатерова соска) и дистального отдела холедоха пересечение поджелудочной железы производят слева от воротной вены. Распространение опухоли на перешеек и тело поджелудочной железы требует пересечения железы на уровне хвоста ее, т. е. выполнения субтотальной панкреатодуоденальной резекции. Если опухолью поражена вся поджелудочная железа, выполняется дуоденопанкреатэктомия.

Наиболее типичны осложнения панкреатодуоденальной резекции — послеоперационный панкреатит, панкреатические и желчные свищи, печеночно-почечная недостаточность. Первых трех осложнений можно избежать тщательным выполнением операции.

При небольших опухолях фатерова соска у тяжелых больных преклонного возраста возможно выполнение трансдуоденальной папиллэктомии. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей; рассеченные заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и устья панкреатического и общего желчного протоков восстанавливают узловыми швами.

Радикальной операцией при раке тела и хвоста поджелудочной железы является субтотальная дистальная резекция с удалением единым блоком селезенки и лимфатических узлов по ходу селезеночной и верхней брыжеечной артерий.

При прорастании опухоли в чревный ствол, общую печеночную артерию, дно желудка показана комбинированная дистальная резекция поджелудочной железы.

В случае невозможности выполнения радикальной операции при раке поджелудочной железы, осложненной желтухой, непроходимостью двенадцатиперстной кишки, накладывают билиодигестивный и гастроэнтероанастомоз. Лучшими из билиодигестивных анастомозов являются холедоходуоденоанастомоз или (при непроходимости двенадцатиперстной кишки) холедохоеюноанастомоз. Использование желчного пузыря для билиодигестивного анастомоза нежелательно из-за частой облитерации пузырного протока.

Послеоперационная смертность после радикальных операций по поводу рака поджелудочной железы колеблется от 10 до 20%.

Пятилетняя выживаемость после радикальных операций по поводу рака поджелудочной железы составляет 7-12%, рака большого дуоденального сосочка — 25-35%, рака дистального отдела холедоха — 20-28 %. У 30-60% больных после папиллэктомии через 1-2 года возникает рецидив опухоли, что заставляет относить эту операцию к условно-радикальным и выполнять ее по строгим показаниям. Средняя продолжительность жизни после паллиативных операций 5-8 мес.